Pflegewichtel – Patientenaufnahmeformular

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Pflegewichtel – Patientenaufnahmeformular

Internes Formular für Erstanfrage & Aufnahme

A – Allgemeine Angaben

Aufnahme durch*

Kundenart

Leistungsart

Kontaktperson = Interessent?

Qualifikation bereits durchgeführt?

B – Daten des Klienten

Vorname*

Nachname*

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Geburtsdatum

Krankenkasse

Versichertennummer

Pflegegrad

Beihilfeberechtigt?

Hausarzt / Praxis

Telefon Hausarzt

C – Daten eines Angehörigen

Name

Beziehung

Adresse

Telefon

E-Mail

D – Leistungsabfrage

Leistung 1

Leistung 2

Leistung 3

Standort

Ansprechpartner (E-Mail)

Gewünschte Aufnahme am

Diagnose / Grunderkrankung Bemerkungen

E – Qualifikationsfragen

Intensivmedizinische Versorgung erforderlich?

Freilaufende Tiere vorhanden?

Versorgung durch männliche & weibliche Pflegepersonen möglich?

Pflegebedürftiger transportfähig?

F – Allgemeine Eignung

Ansteckende Erkrankungen bekannt?

Wohnort im Versorgungsgebiet?

Bemerkungen

G – Erstgespräch / Zusatzinfos

Wie auf uns aufmerksam geworden?

Kann Erstgespräch vereinbart werden?

Möchten Stammdaten digital ausgefüllt werden?

Datum Erstgespräch

Uhrzeit

Ort

Bemerkungen

H – Datenschutz

Die im Formular angegebenen Daten werden ausschließlich zur Kontaktaufnahme und Vorbereitung einer möglichen Patientenaufnahme verwendet. Die Daten werden vertraulich behandelt und nach geltendem Recht (DSGVO) verarbeitet.

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und stimme der Verarbeitung meiner Angaben zu.

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